Ostry zespół wieńcowy u pacjenta z cukrzycą – leczenie zachowawcze

Autor: Łukasz Januszkiewicz

Cukrzyca jest niezależnym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym o osób z ostrym zespołem wieńcowym (OZW), który dwukrotnie zwiększa ryzyko zgonu. Ponadto zaburzenia metabolizmu glukozy, hiperglikemia przy przyjęciu lub wykryta w trakcie hospitalizacji jest silnym predyktorem niekorzystnych zdarzeń w OZW także u osób bez cukrzycy. W wytycznych postępowania w zawale serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) przedstawiono także dane z rejestrów europejskich pokazujące, że rewaskularyzacja jest rzadziej wykonywana u pacjentów z cukrzycą niż wśród osób bez niej. Także pochodne tienopirydyny czy blokery receptora gpIIb/IIIa były rzadziej stosowane u osób z cukrzycą. Biorąc pod uwagę wyższe ogólne ryzyko tej populacji niezbędne jest częstsze stosowanie poprawiającej rokowanie farmakoterapii i wybór optymalnych strategii rewaskularyzacji. 

Wytyczne podają, że wszystkie osoby z NSTEMI powinny zostać poddane skriningowi w kierunku cukrzycy. Należy unikać zarówno wysokiej hiperglikemii (>200 mg/dl) jak i hipoglikemii (<90 mg/dl). Nie wolno zapominać o leczeniu przeciwzakrzepowym, a funkcja nerek powinna być monitorowana z powodu ekspozycji na środki kontrastujące w trakcie koronarografii. Zaleca się zastosowanie wczesnej strategii inwazyjnej z implantacją stentu uwalniającego lek. U osób z zaawansowaną postacią choroby wieńcowej większe korzyści przynosi operacja pomostowania aortalno-wieńcowego niż przezskórna angioplastyka wieńcowa. Wytyczne postępowania w zawale serca z uniesieniem odcinka ST podkreślają, że nie jest znane optymalne stężenie glukozy u osoby ze STEMI i cukrzycą lub ostrą hiperglikemią. Chorzy z cukrzycą powinni otrzymać standardowy schemat leczenia przeciwpłytkowego.

Zarówno w STEMI jak i NSTEMI kluczową rolę w procesie leczenia odgrywa inwazyjna strategia leczenia W przypadku STEMI pierwotna PCI powinna być wykonana w ciągu 120 minut od pierwszego kontaktu z pracownikiem służby medycznej. Jeśli w tym czasie nie da się wykonać PCI należy podać leczenie fibrynolityczne (zaleca się je podać w ciągu 12h). O ile pacjent nie ma przeciwwskazań do podwójnej terapii przeciwpłytkowej, powinien otrzymać stent uwalniający lek. U osób z NSTEMI czas wykonania procedury inwazyjnej zależy od stopnia ryzyka: do 2h u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka (objawy zagrażające życiu), w ciągu 24h u osób z GRACE score >140, uwolnieniem troponin i zmianami odcinka ST/T, a w ciągu 72h u pozostałych.

Leczenie farmakologiczne przed zabiegiem powinno obejmować: kwas acetylosalicylowy, bloker receptora ADP (prasugrel, tikagrelor, klopidogrel), lek przeciwzakrzepowy podawany pozajelitowo (biwalirudyna, enoksaparyna, heparyna niefrakcjonowana). Prasugrel można podawać osobom, które nie przyjmowały klopidogrelu, są w wieku <75 lat i nie miały udaru lub TIA. Klopidogrel należy podać, jeśli dwa pozostałe leki przeciwpłytkowe są niedostępne lub przeciwwskazane. Inhibitor receptora gpIIb/IIIa jest zalecany w PCI chorych wysokiego ryzyka; nie powinien być jednak stosowany rutynowo u wszystkich osób. Z leków przeciwzakrzepowych preferowana jest biwalirudyna. Następna w kolejności jest enoksaparyna, a jeśli ta również nie może zostać podana, należy zastosować heparynę niefrakcjonowaną. Nie wolno zapominać o podaniu wysokiej dawki statyn u wszystkich osób ze STEMI bez przeciwwskazań do ich stosowania. Także leczenie objawowe znajduje się w schemacie postępowania. W tym celu podaje się m.in. nitraty bądź blokery kanału wapniowego.

Podwójne leczenie przeciwpłytkowe powinno być kontynuowane przez rok. Istotne są także niefarmakologiczne metody leczenia, z których kluczowe jest zaprzestanie palenia i normalizacja wagi ciała. Beta-adrenolityki są wskazane u osób z niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory (w maksymalnej tolerowanej dawce). Inhibitor konwertazy angiotensyny jest zalecany u osób z niewydolnością serca, dysfunkcją lewej komory i w cukrzycy. W praktyce leki te powinny być rozważone u wszystkich osób po zawale serca. Sartany (preferowany walsartan) zalecane są u osób z przeciwwskazaniami do przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny. Antagonista aldosteronu jest rekomendowany u pacjentów z frakcją wyrzutową ≤40%, niewydolnością serca, cukrzycą bez niewydolności nerek lub hiperkaliemii. 

Podsumowując, postępowanie u pacjenta z OZW i cukrzycą nie odbiega w zasadzie od klasycznej strategii leczenia STEMI lub NSTEMI opisanej w wytycznych. Ważną rolę odgrywa wczesna rewaskularyzacja, długoterminowa farmakoterapia i modyfikacja stylu życia. 

Piśmiennictwo

1. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J (2011) 32, 2999–3054.

2. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines  or the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation Eur Heart J (2012) 33, 2569–2619.

3. Kuklińska A, Hirnle T. Ostre zespoły wieńcowe u pacjentów z cukrzycą: trudne zadanie dla kardiologa i kardiochirurga. Przegląd Kardiodiabetologiczny 2008; 3, 1:3-11.

Autor:

Łukasz Januszkiewicz

oceń artykuł

Merytoryka:

Aktualność:

Przydatność praktyczna:

Wyślij »

Dodaj komentarz

Nick: dowolny wyraz 6 literowy: